CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                     :  

Tempat/Tgl Lahir                     :  

NIM                                          :  

Univ./Akademi/Sek.Tinggi      :  

Institut

Jurusan /Prog. Studi                 :  

Semester                                   :  

Status                                        : Aktif 

Alamat Asal                              :  

Alamat Sekarang                       :  

No. Handphone                          :  

            Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2014 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta  baik dalam maupun luar negeri.

            Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

            Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

              , 06 November 2014

                                                                                                Pemohon

                                                                                                TTD

DOWNLOAD